陈再君   深圳核素医疗投资有限公司首席专家、 湖南岳阳广济医院核医学首席专家、河南驻马店桐安肿瘤医院核医学首席专家

罗   平   南华大学附属南华医院甲状腺外科罗平博士

付   亮   南华大学附属南华医院国家核应急救援分队主任

近几十年来，惰性甲状腺微小乳头状癌的过度诊疗问题，推动了临床诊疗策略逐步向降级诊疗转变。该诊疗理念的核心是减少筛查与诊断、缩小手术范围，并为特定患者推行主动监测策略，旨在不影响治疗结局的前提下，**限度降低医疗损害。尽管主动监测已被证实是甲状腺切除术的安全替代方案，但患者对疾病进展的担忧，仍是该策略在美国难以普及的**阻碍。

　　近年来，超声引导下的热消融技术(包括射频消融、微波消融和激光消融)逐渐成为介于手术切除与主动监测之间的折中方案。这类微创操作可直接对肿瘤进行靶向治疗，同时保留甲状腺正常组织及功能，无需全身麻醉，且能大幅缩短患者恢复时间。早期研究显示，经过最长8年的随访，热消融治疗的安全性良好，并发症与肿瘤复发率均较低。

　　尽管早期研究数据令人鼓舞，但在将热消融作为甲状腺微小乳头状癌的主流治疗方案之前，仍需审慎考虑其若干局限性。

　　从概念上讲，尽管甲状腺微小乳头状癌热消融术操作起来看似简单，但即便是对甲状腺良性结节消融经验丰富的操作者而言，开展甲状腺微小乳头状癌的热消融操作也面临挑战。甲状腺微小乳头状癌的瘤体质地通常较硬、穿刺难度更大，且其超声特征(低回声、强回声灶)使得实时监测消融进程变得困难。瘤体钙化灶可能会遮挡肿瘤边界，且通常对热损伤具有抵抗性，从而增加肿瘤消融不彻底的风险。

　　实现热消融的**疗效，要求对肿瘤周围至少2毫米的组织边缘进行消融处理。然而，许多甲状腺微小乳头状癌紧邻甲状腺被膜、气管或喉返神经，这限制了术者实现上述消融边缘的操作空间。水分离技术(通过注射生理盐水在组织间隙制造操作空间)虽能帮助保护重要解剖结构，助力更彻底的消融，但该技术会破坏组织自然层次;若后续肿瘤复发或持续存在并需要接受根治性手术切除时，会增加手术分离的难度。

　　已发表的多数研究结果显示，热消融治疗后疾病持续存在或复发的

　　比例约为4%，但这些研究数据大多针对T1a期乳头状癌，而这类肿瘤在积极监测下本就呈现惰性自然病程。因此，热消融治疗看似良好的效果，或许更多反映的是疾病本身的生物学特性，而非该干预手段的实际疗效。

　　若热消融治疗的初衷是通过对疾病进行干预来缓解患者焦虑，那么其治疗目标理应是实现肿瘤的彻底根除。但实际情况是，尽管热消融后的肿瘤体积缩小率超过95%，仅有57%～85%的病例实现肿瘤的超声下完全消失。即便肿瘤在超声检查中看似完全消失，若不进行手术切除，也无法通过组织病理学检查证实肿瘤已被根治。可想而知，随着肿瘤体积增大，其消融后的体积缩小率和超声下完全消失率均会随之下降。

　　就本质而言，热消融或许无法从根本上改变大多数患者的疾病进程，对于这类通常无需积极干预的癌症，它可能只是为通常无需治疗的癌症提供了一种治疗效果的假象。

　　与主动监测相比，热消融治疗因不会在颈部留下瘢痕、能保留甲状腺功能，且可缓解患者焦虑，似乎能改善患者的生活质量。但这些优势需结合具体临床背景客观分析。现有证据表明，低危甲状腺癌患者无需接受甲状腺激素抑制治疗，且单纯甲状腺腺叶切除术后，约20%的患者或可不再需要补充甲状腺激素。因此，与甲状腺腺叶切除术相比，热消融治疗在甲状腺功能保留方面获益其实较为有限。

　　与主动监测相比，尽管患者在接受热消融治疗后对疾病进展的焦虑有所减轻，但也可能带来**风险—即患者可能将热消融视为根治性手段。这种认知存在明显问题：一方面，缺乏组织病理学检查的佐证，即便肿瘤在超声下无法被检测到，也无法确认是否存在残留病灶;另一方面，热消融治疗后仍需对患者进行长期监测。事实上，热消融绝非一种可以单独使用的治疗方案，术后的主动监测仍是发现并处理残留或复发病灶的关键环节。在美国，热消融治疗甲状腺微小乳头状癌开展尚不普及，进一步导致了患者诊疗的碎片化—尤其是当实施消融操作的临床医生对甲状腺微小乳头状癌的疾病进程缺乏了解，或与负责后续监测的并非同一医生时，该问题会更为突出。在此类情况下，由多学科团队为患者提供诊疗服务是**选择，团队可整合各领域专业知识，为患者提供全方位的诊疗管理。将治疗方案简单划分为甲状腺腺叶切除、热消融或主动监测三者选一的做法具有误导性，因为热消融治疗必然伴随长期的术后监测，并非能让患者逃避监测。

　　由于热消融治疗操作时间短、无需住院且并发症发生率更低，该手段被认为是比甲状腺切除术更具成本效益的甲状腺微小乳头状癌治疗方案。然而，这一假设的前提是热消融术的长期疗效与甲状腺切除术相当，鉴于现有最长随访数据仅持续8～10年，该假设具有重大局限性。实际情况是，鉴于术后监测在热消融治疗中占据关键地位，其真实成本或许与主动监测更为接近，而非甲状腺切除术。对于需要较短监测周期的老年患者，热消融的治疗成本可能更低，但对于年轻患者而言，其成本则会更高。短期的决策分析模型显示，将热消融与主动监测进行对比时，成本与年龄的关联呈现出相反的分层特征，对年轻患者进10年随访时，热消融的获益微乎其微。总体而言，甲状腺微小乳头状癌的热消融治疗成本高于主动监测。

　　热消融为特定的甲状腺微小乳头状癌患者提供了颇具吸引力的治疗选择，尤其适用于不愿接受手术但又对主动监测存在焦虑的患者。随着2025年《美国甲状腺协会分化型甲状腺癌成人患者管理指南》对该技术认可，其临床应用范围或将进一步拓展。但我们仍需保持理性，充分认识到该技术存在操作难度大、肿瘤学获益不确定的问题，且术后长期监测的必要性始终存在。

　　热消融治疗的成功，不仅取决于操作本身，还依赖于对患者和肿瘤的精准筛选、充分的术前医患沟通(尤其是让患者理解并认可这类肿瘤的惰性特征)，以及协调有序的多学科术后随访。患者应明确，热消融并非传统意义上的根治性治疗手段，严谨、持续的术后监测至关重要。

　　因为开展该类操作的科室涉及内分泌科、介入放射科和外科等多个专科，所以对临床医生而言，制定标准化的术后随访方案和疗效评估体系尤为关键。北美介入甲状腺病学会近期发布了经皮消融术后甲状腺良性结节的标准化数据收集监测建议，针对甲状腺恶性肿瘤的消融治疗，也需制定类似的标准化工具。

　　归根结底，临床医生面临的**挑战，是在技术创新与诊疗克制之间找到平衡—确保在向微创治疗转变中不会无意中间重蹈覆辙，再次出现导致当前降级治疗时代的问题：惰性疾病的过度治疗。